Aanmelden hulpverlening De Eilanden

Wilt u zich aanmelden voor hulpverlening door Agathos team De Eilanden? Kies het juiste aanmeldformulier, vul deze in en wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. Maak een keuze:

Aanmeldformulier cliënt Aanmeldformulier verwijzers Aanmeldformulier verwijzers (begeleid bezoek)

Aanmeldformulier voor cliënten

Om hulp van ons te krijgen, heeft u een beschikking nodig van de gemeente via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (volwassenen) of de Jeugdwet (jeugdigen). U kunt hierover contact opnemen met de gemeente. Het is wel noodzakelijk dat Agathos een contract heeft met uw gemeente. Daarnaast werken wij ook op basis van een PGB of een particuliere overeenkomst.

Bij een beschikking voor jeugdigen zijn er voor u geen kosten aan de hulpverlening verbonden. Bij een beschikking voor volwassenen wordt in de meeste gemeenten een eigen bijdrage gevraagd. Op www.hetcak.nl kunt u hierover meer lezen.

Geslacht Optioneel
Gaat het om een jeugdcliënt of WMO-cliënt?

Als het gaat om een jeugdcliënt, graag hieronder de gegevens van ouder/verzorger invullen.

Is er al hulpverlening betrokken?

Om hulp van ons te krijgen heeft u een beschikking nodig van de gemeente via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (volwassenen) of de Jeugdwet (jeugdigen).

Is er al een beschikking aanwezig?
Upload

Zodra u het formulier verzendt, ontvangt u hiervan een bevestiging per e-mail.

Uw bericht is succesvol verzonden.

Er ging iets mis, probeer het later opnieuw.

U bent nog een paar velden vergeten in te vullen.

Aanmeldformulier voor verwijzers

Wilt u een cliënt aanmelden voor hulpverlening door Agathos? Vul dan onderstaand formulier in. U kunt als huisarts een cliënt ook aanmelden via Zorgdomein. Selecteer dan 'Lelie zorggroep - Agathos' als aanbieder.

Gegevens cliënt

Geslacht Optioneel
Gaat het om een jeugdcliënt of WMO-cliënt?

Als het gaat om een jeugdcliënt, graag hieronder de gegevens van ouder/verzorger invullen.

Gegevens verwijzer

Is er al hulpverlening betrokken?

Om hulp van ons te krijgen heeft u een beschikking nodig van de gemeente via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (volwassenen) of de Jeugdwet (jeugdigen).

Is er al een beschikking aanwezig?
Upload

Zodra u het formulier verzendt, ontvangt u hiervan een bevestiging per e-mail.

Uw bericht is succesvol verzonden.

Er ging iets mis, probeer het later opnieuw.

U bent nog een paar velden vergeten in te vullen.

Aanmeldformulier voor verwijzers (begeleid bezoek)

Wilt u een cliënt aanmelden voor begeleid bezoek door Agathos hulpverlening? Vul dan onderstaand formulier in. U kunt als huisarts een cliënt ook aanmelden via Zorgdomein. Selecteer dan 'Lelie zorggroep - Agathos' als aanbieder.

Gegevens cliënt

Geslacht Optioneel

Gaag hieronder de gegevens van ouder/verzorger invullen.

Gegevens verwijzer

Is er al hulpverlening betrokken?

Om hulp van ons te krijgen heeft u een beschikking nodig van de gemeente via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (volwassenen) of de Jeugdwet (jeugdigen).

Is er al een beschikking aanwezig?
Upload

Zodra u het formulier verzendt, ontvangt u hiervan een bevestiging per e-mail.

Uw bericht is succesvol verzonden.

Er ging iets mis, probeer het later opnieuw.

U bent nog een paar velden vergeten in te vullen.